Antrag auf Mitgliedschaft

Wir freuen uns, dass Sie mit Ihrer Mitgliedschaft das Kinderhospiz St. Nikolaus langfristig unterstützen möchten.

Bitte füllen Sie die Felder möglichst vollständig aus, damit wir Ihre Daten sorgfältig erfassen können. Alle mit Stern (*) gekennzeichneten Felder bitten wir unbedingt auszufüllen.

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Hiermit erkläre(n) ich/wir die Mitgliedschaft zum Verein Kinderhospiz im Allgäu e.V.
Als:

Ordentliches Mitglied (Privatpersonen mit Stimmrecht)
Förderndes Mitglied (Privatpersonen und juristische Personen ohne Stimmrecht)

Persönliche Information des/der Antragsteller/in: Vorname
Name *
Firma
Straße *
PLZ/Ort *
Land *
E-Mail *
Telefon
Fax
Geburtsdatum * (TT MM JJJJ)

Mitgliederbeitrag pro Jahr € (min. 25 € pro Jahr)


Abrechnungsmodus:
Monatlich
Vierteljährlich
Halbjährlich
Jährlich

Einzugsermächtigung
Hiermit bevollmächtige ich den Verein Kinderhospiz im Allgäu e.V. bis auf Widerruf die Mitglieds- und Förderbeiträge per Lastschriftverfahren von folgendem Konto abzubuchen:
Kreditinstitut
BLZ
Kontonummer

Kommentar

Wir werden unterstützt von:

Kinderhospiz St. Nikolaus · Gerberstraße 28 · 87730 Bad Grönenbach
Telefon 08334 98911-12 · Telefax 08334 98911-29 · info (at) kinderhospiz-nikolaus.de
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