Antrag auf Mitgliedschaft

Wir freuen uns, dass Sie mit Ihrer Mitgliedschaft das Kinderhospiz St. Nikolaus langfristig unterstützen möchten.

Bitte füllen Sie die Felder möglichst vollständig aus, damit wir Ihre Daten sorgfältig erfassen können. Alle mit Stern (*) gekennzeichneten Felder bitten wir unbedingt auszufüllen.

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Der Schutz Ihrer persönlichen Daten ist uns ein besonderes Anliegen. Die in diesem Dokument erhobenen Daten werden gemäß den Regelungen des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) nur für unsere Zwecke verarbeitet und nicht an Dritte weitergegeben.

Hiermit erkläre(n) ich/wir die Mitgliedschaft zum Verein Kinderhospiz im Allgäu e.V.
Als:

Ordentliches Mitglied (Privatpersonen mit Stimmrecht)
Förderndes Mitglied (Privatpersonen und juristische Personen ohne Stimmrecht)

Persönliche Information des/der Antragsteller/in: Vorname
Name *
Firma
Straße *
PLZ/Ort *
Land *
E-Mail *
Telefon
Fax
Geburtsdatum * (TT MM JJJJ)

Der Mitgliedsbetrag beträgt mindestens 25,00 € pro Jahr. Bitte tragen Sie beim gewünschten Abrechnungsmodus die Höhe des Beitrages ein*:
€ Monatlich
€ Vierteljährlich
€ Halbjährlich
€ Jährlich

Einzugsermächtigung
Hiermit bevollmächtige ich den Verein Kinderhospiz im Allgäu e.V. bis auf Widerruf die Mitglieds- und Förderbeiträge per Lastschriftverfahren von folgendem Konto abzubuchen:
Kreditinstitut *
BLZ *
Kontonummer *

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ja nein

Wir werden unterstützt von:

Kinderhospiz St. Nikolaus · Gerberstraße 28 · 87730 Bad Grönenbach
Telefon 08334 98911-12 · Telefax 08334 98911-29 · info (at) kinderhospiz-nikolaus.de
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